■ 국립중앙인체자원은행 인체자원 관리지침 [별지 제1호서식]

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접수번호	접수일
	년 월 일

인체자원기탁신청서
1. 신청자 정보
성 명			전화번호
소 속			팩 스
부 서			이메일
주 소
2. 인체자원 정보
사업명			사업기간
기탁 명수	예) 100명		인체유래병원성		□ 예 ( ) □ 아니오 □ 모름
인체유래물 종류, 수량 및 저장온도	인체자원 종류	전체 기탁 수량		기증자당 기탁 수량	분주량	보관용기	보관온도
	예) DNA	예) 300 vials		예) 3 vials	예) 20 ㎍, 20 ㎍, 잔여량	예) 1.5 ㎖ tube	예) -75 ℃
	예) Plasma	예) 500 vials		예) 5 vials	예) 300 ㎕	예)1.8 ㎖ cryotube	예) -75 ℃
	예) PBMC or Cell	예) 500 vials		예) 5 vials	예) 5×106 cells/㎖	예)1.8 ㎖ cryotube	예) -150 ℃
	예) buffy coat	예) 300 vials		예) 3 vials	예) 500 ㎕	예) 1.5 ㎖ tube	예) -75 ℃
	예) 신선동결조직	예) 300 vials		예) 3 viala	예) 가로×세로×높이	예)1.8 ㎖ cryotube	예) -150 ℃
	예) OCT 포매조직	예) 100 blocks		예) 1 block	-	-	예) -75 ℃
	예) 파라핀 포매조직	예) 100 blocks		예) 1 block	-	-	예) 실온
제공정보	□ 자원정보 □ 임상ㆍ역학정보 □ 오믹스정보( ) □ 동의서 정보 □ 기타( )
기본 설문항목
검진항목 (임상ㆍ역학정보 확보항목)

유전정보 및 오믹스정보 종류, 수량 및 분석방법	정보종류		기탁 수량		플랫폼/분석방법	파일포맷/용량
	예)유전체정보		예) 300 명
	예)단백체정보		예) 300 명
	예)대사체정보		예) 300 명
인체자원 수집 목적	※ 동의서에 명시된 내용 기재
기관생명윤리위원회 승인여부	□ 유 □ 무 (인체자원의 기탁에 관한 사항을 승인 받았는지 여부를 의미함)
익명화여부	□ 유 □ 무	익명화 방법
기탁자원을 이용한 연구 또는 발표된 논문
기타사항
국립중앙인체자원은행에 상기 인체자원의 기탁을 신청합니다. 년 월 일 신청자 서명 또는 인 질병관리본부장 귀하
※ 구비서류 IRB 승인서(해당기관), 동의서 사본, 자원제작 SOP, 정도관리결과, 개인정보 수집·이용 동의서

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