■ 질병관리청 국립중앙인체자원은행 인체자원 분양지침 [별지 제25호서식]

[앞면]

분양관리번호	접수일
	년 월 일

인체자원수령확인서
과제명	※ 인체자원 이용 과제명 기재
신청기관	기관명			기관장명
	주소	(우편번호: )
연구책임자	성 명	서명 또는 인		부서/직위	/
	전화번호			전자우편
수령위임	수령자	소속기관
		성 명		부서/직위
		전화번호		전자우편
분양수수료	분양수수료	□ 유 : 원 □ 무		납부여부	□ 납부 □ 미납부 □ 해당없음
수령내역	분양완료 여부	□ 완료 □ 미완료		분양차수	번째

※ 인체자원 수령자는 인체자원 수령 후 아래의 사항을 확인한다.

확인 항목			확인결과
인체유래물	기본 작성	분양 신청한 인체유래물을 수령하였습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
		인체유래물의 종류, 개수 등을 확인하였습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
		인체유래물의 냉동 및 용기 상태는 양호합니까?	□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
		용기에는 익명화된 바코드라벨이 부착되어 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
		인체유래물 정도관리결과서를 수령하였습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
	운송업체 수령 시 추가 작성	인체유래물 도착 시간
		인체유래물 저장 완료 시간
		운송용기 내 냉매는 충분하였습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
정보	분양 신청한 임상·역학정보를 수령하였습니까?		□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
	분양 신청한 유전정보 및 오믹스정보를 수령하였습니까?		□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
	분양 신청한 임상역학정보, 유전정보 및 오믹스정보의 데이터 형식을 확인하였습니까?		□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
기타	인체자원 취급 시 주의사항을 전달 받았습니까?		□ 예 □ 아니오 □ 해당없음
	기증자의 개인정보는 익명화된 형태로 수령하였습니까?		□ 예 □ 아니오 □ 해당없음

위와 같이 분양 신청한 인체자원을 수령하였음을 확인합니다.

20   .    .    .  (수령일 기재)

수령자               서명 또는 인

분양담당자               서명 또는 인

분양담당자               서명 또는 인

질병관리청장 귀하

[뒷면]